اهدای عضو – انجمن حمایت از بیماران کلیوی فارس

فرم دریافت کارت اهدای عضو

اهدا عضو

"*" indicates required fields

نام و نام خانوادگی*

نام پدر*

شماره شناسنامه*

کد ملی*

تاریخ تولد:*

روز

ماه

سال

فایل PDF کارت ملی

انواع فایل های مجاز : jpg, jpeg, png, gif.

استان*

شهر محل صدور شناسنامه*

وضعیت تاهل*

جنسیت*

تحصیلات

گروه خونی*

عضوهای اهدایی:*

کلیه

قرنیه

قلب

ریه

کبد

پانکراس

پوست

همه اعضا

تلفن منزل

تلفن محل کار

تلفن همراه*

آدرس محل کار

خیابان شهر کد پستی

آدرس محل سکونت

خیابان شهر کد پستی